Pour analyser une erreur de manière rigoureuse et professionnelle, avec la composante facteur humain, nos experts comme Vincent Boichard, recommandent d’utiliser le HFACS (Human Factors Analysis and Classification System). Cette méthodologie, fondée sur des recherches scientifiques approfondies, segmente les causes humaines en différentes catégories afin de permettre une identification précise des origines d’une erreur et la mise en œuvre de mesures correctives adaptées.
Comprendre l’analyse des erreurs avec le HFACS : une approche scientifique et structurée
L’analyse d’une erreur constitue une étape essentielle pour toute organisation désireuse d’améliorer sa résilience. Elle permet aussi d’éviter la récurrence d’incidents similaires. Le HFACS, conçu à partir des travaux de James Reason et largement adopté dans les secteurs de l’aviation, de la santé et de l’industrie, offre une perspective approfondie des facteurs humains intervenant dans la survenue d’erreurs. Ainsi, cet article présente de manière détaillée cette méthode et propose une illustration concrète de son application. Nos experts CriseHelp peuvent vous accompagner dans cette démarche.
Qu’est-ce que le HFACS ?
Le Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) est un modèle d’analyse élaboré sur la base de la théorie du « Swiss Cheese Model » de Reason (1990). Il structure les erreurs humaines en quatre niveaux distincts et interconnectés : les actes non sécurisés, les conditions préalables à ces actes, la supervision défaillante et les influences organisationnelles. Par conséquent, cette structuration permet d’analyser les comportements observables et de remonter jusqu’aux facteurs systémiques et culturels.
Actes non sécurisés : l’erreur visible
Les actes non sécurisés correspondent aux comportements erronés ou aux violations délibérées des règles établies. Ils sont commis par les opérateurs au moment de l’incident. On les distingue en deux types : erreurs et violations. Les erreurs concernent des défaillances perceptives, des décisions inappropriées ou des erreurs d’exécution. En revanche, les violations relèvent d’un non-respect intentionnel des consignes de sécurité.
Par exemple, lors d’une opération technique, un technicien a saisi une commande incorrecte sur un panneau de contrôle, provoquant une panne. Cette action résulte d’une erreur de perception, influencée par des conditions de travail défavorables.
Conditions préalables aux actes non sécurisés : les causes immédiates
Ce niveau d’analyse se concentre sur les éléments influençant directement les actes non sécurisés. Il s’agit, entre autres, de facteurs cognitifs et physiologiques (fatigue, stress, manque d’attention), d’aspects environnementaux (nuisances sonores, éclairage inadéquat) ou encore d’insuffisances dans la formation et les compétences professionnelles.
Dans le cas évoqué précédemment, l’erreur est survenue après dix heures de service ininterrompu dans un environnement bruyant. Elle s’explique aussi par une formation incomplète sur les nouvelles fonctionnalités du panneau de commande.
Supervision défaillante : les erreurs managériales
Cette section s’intéresse à l’analyse des pratiques de supervision et à leurs éventuelles lacunes. Une supervision déficiente peut résulter d’un contrôle insuffisant, d’une tolérance excessive aux écarts de conduite ou d’un programme de formation mal adapté.
Par exemple, dans l’incident mentionné, le superviseur n’avait pas vérifié la mise en œuvre effective des protocoles de formation. Il n’avait pas non plus imposé les rotations nécessaires pour éviter l’épuisement du personnel.
Influences organisationnelles : la culture et les politiques d’entreprise
Le dernier niveau du modèle HFACS examine les politiques organisationnelles et leur impact sur la sécurité. Des décisions stratégiques mal orientées, des budgets de formation réduits ou une culture d’entreprise valorisant davantage la productivité que la sécurité peuvent contribuer à la survenue d’erreurs.
Dans notre exemple, la direction avait diminué les investissements dans les sessions de formation pour réduire les coûts. Cela a créé des conditions propices à l’accumulation d’erreurs humaines.
Application de la méthode HFACS au cœur de l’industrie
Dans une usine de fabrication de pièces automobiles située en région Auvergne-Rhône-Alpes, un incident s’est produit le 22 juin 2023 à 10h30. Il a entraîné l’arrêt temporaire d’une ligne de production et des pertes estimées à 50 000 euros. Voici les résultats de l’analyse menée avec la méthode HFACS :
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Un opérateur a activé par erreur une presse hydraulique alors que la maintenance était en cours. Cela a endommagé le matériel et provoqué un incident de sécurité. Ce dysfonctionnement est attribuable à une erreur de perception et d’interprétation des indicateurs lumineux de l’appareil.
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L’examen des conditions préalables indique que l’opérateur, nouvellement embauché, n’avait pas bénéficié d’une formation complète sur les procédures de maintenance. Il avait aussi travaillé sans interruption depuis six heures. De plus, le bruit ambiant élevé et l’éclairage insuffisant ont contribué à la confusion.
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L’analyse de la supervision révèle que le chef d’équipe n’avait pas vérifié l’application des nouvelles procédures de sécurité introduites récemment. Il avait validé la présence de l’opérateur malgré son manque d’expérience.
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Au niveau des influences organisationnelles, l’enquête met en évidence des réductions budgétaires dans le programme de formation. Elle souligne également une pression accrue pour maintenir un haut niveau de production. Enfin, la communication interne sur les nouvelles consignes de sécurité s’est avérée déficiente.
À la suite de cette analyse, la direction de l’usine a décidé d’investir dans des sessions de formation renforcées. Elle a également amélioré l’éclairage et modernisé les indicateurs de sécurité sur les machines. Enfin, des audits réguliers de conformité aux procédures ont été instaurés.
Modèle HFACS : les 4 niveaux d’analyse des erreurs humaines en entreprise
Le modèle HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) est une méthode d’analyse des erreurs humaines largement utilisée dans l’aviation, l’industrie et la santé. Il permet de classer les facteurs humains à l’origine d’un incident en quatre niveaux. Ce tableau synthétique présente ces niveaux, leur définition et des exemples concrets. Il s’agit d’un outil essentiel pour renforcer la sécurité organisationnelle et prévenir les incidents.
Tableau des 4 niveaux du modèle HFACS
| Niveau d’analyse | Définition | Exemples concrets |
|---|---|---|
| 1. Actes non sécurisés | Comportements erronés ou violations volontaires des règles au moment de l’incident. | Saisie d’une mauvaise commande, oubli d’une consigne, erreur de perception. |
| 2. Conditions préalables | Facteurs humains ou environnementaux influençant directement la performance de l’opérateur. | Fatigue, bruit excessif, formation incomplète, surcharge de travail. |
| 3. Supervision défaillante | Manque de suivi, de contrôle ou d'encadrement contribuant à l’erreur. | Absence de vérification, tolérance aux écarts, encadrement insuffisant. |
| 4. Influences organisationnelles | Décisions stratégiques ou culture d’entreprise influençant la sécurité à long terme. | Réduction des budgets, priorisation de la productivité, mauvaise communication interne. |
Ce tableau permet une lecture claire et systémique des causes d’erreur humaine en entreprise, du niveau individuel jusqu’aux facteurs organisationnels. Il aide à structurer les analyses d’incident, améliorer les processus internes et bâtir une culture de sécurité durable.
Conclusion
L’analyse des erreurs ne se limite pas à identifier un geste ou une décision inappropriée ; elle implique une compréhension globale des conditions humaines, organisationnelles et systémiques dans lesquelles ces erreurs surviennent. Le modèle HFACS offre une méthode rigoureuse, éprouvée dans des secteurs à haut risque, pour remonter aux causes profondes et mettre en place des actions correctives durables. Si vous aimez les approches issus de l’aviation, vous aimerez > Le cockpit stérile.
Chez CriseHelp, nous croyons que chaque erreur peut devenir une opportunité d’apprentissage. En adoptant une approche structurée et humaine, les organisations renforcent leur résilience, améliorent leur performance, et surtout, protègent leurs collaborateurs.
Vous souhaitez mettre en place cette méthode dans votre entreprise ? Nos experts sont là pour vous accompagner.